Spørsmål & svar

Hei.
Det du beskriver er klassiske klimakteriebesvær som overensstemmer med at du er 52 år
gammel og ikke har hatt mens på to år. Så du har rett at du er i klimakteriet.

Ingen tester av noe slag behøves egentlig for å ytterligere bekrefte dette. Om legen din
skulle ønske å ha mer underlag for å skrive ut østrogen til deg så er det de følgende to
markørene som er av interesse.

S- østradiol og s- follitropin ( follikkelstimulerende hormon – FSH ) – blodprøver.

Progesteron er ikke en relevant markør å teste fordi du har passert menopause og ikke
lenger har noen eggløsning. Derfor er progesteronet ditt lavt og slik burde det være.

Et (for) lavt østrogen sammen med et høyt FSH viser at eggstokkene har sluttet å
produsere østrogen og at du er i klimakteriet.
Med andre ord da kan det være tilrådelig med østrogenbehandling.

I ditt tilfelle så er det rimelig å forvente seg at lavt østradiol og et høyt FSH nivå fordi du er
52 år gammel og ikke har hatt noen mens på to år.

Menopause er et resultat av krono biologisk prosess som alle biologiske kvinner går
gjennom uten unntak. Derfor finnes det ikke noen grunn til å bekrefte det med tester. Om en
kvinnes alder og symptombilde overensstemmer med klimakteriet så burde hun få den
behandling hun har rett på.

Hvem skal man gå til for å få en hormonbehandling ( HRT ) ?

Det kan være vanskelig å komme til en gynekolog men du kan få hjelp til å få utskrevet
østrogen hos din fastlege. Det er også mulig å få hjelp via en digital plattform som f.esk
hjemmelegene.no

Du må ikke ha en gynekologisk undersøkelse for å få østrogenbehandling men det
forutsetter at det ikke finnes noen kontraindikasjoner. F.eks om du har myomer , uanmeldte
blødninger , endometriose, eller noe annet som krever en gynekologisk undersøkelse før
man kan sette i gang med en hormonbehandling.

Om man har livmor intakt som i ditt tilfelle så kommer det alltid til å bli en diskusjon om at du
også må ha et gestagen tillegg. Det må du bare akseptere med en gang, så blir det lettere.
Du kan alltid justere den delen av behandlingen etterpå og ta ansvar for det selv uten å gå i
“klinch” med din fastlegen din: Jeg kommer tilbake til det snart.

Indikasjoner for systemisk østrogenbehandling i klimakteriet

Når du ønsker å få østrogen av fastlegen din så er det viktig at du presiserer de følgende
symptomene:
● hetetokter og nattesvette
● søvnproblemer
● hjerteklapp ( når du våkner på natten )
● tørre slimhinner i underlivet

Det er kombinasjonene av disse besværene som gir indikasjoner på at du er i
klimakteriebesvær i tillegg til alder . De tre øverste kalles for vasomotoriske
symptomer.

Om du bare skulle si at du har tørre slimhinner så kommer du bare til å få vaginalt
østrogen ( lokal behandling) Det er ikke noe feil med det, men det hjelper bare mot
tørre slimhinner i underlivet ,- ikke noe annet. Det kan du dessuten kjøpe reseptfritt
på apoteket og det heter Ovesterin og inneholder østriol. Det finnes et billigere ( og
mer praktisk alternativ ) i form av en hudkrem med østriol fra Matriarch

Har man vasomotoriske klimakteriebesvær behøver man en systemisk østrogen i
form av østradiol. Senere behøver man å bruke østriol lokalt I TILLEGG mot tørre
slimhinner.
Om legen din påstår at du er for gammel til å få hormonbehandling ( det får
dessverre noen kvinner beskjed om spesielt om de er over 60 år ) Da kan du henvise
til retningslinjene som sier at hormonbehandling kan påbegynnes ti år etter
menopause. Skulle det ha gått mer enn ti år så er det likevel en individuell
avgjørelse. Du skal ikke bare akseptere alders argumentet uten videre.!

Depresjon angst og utmattelse.

Vær litt forsiktig med å nevne depresjon, angst og utmattelse hvis du vil slå deg til ro
med antidepressiva og kanskje litt sovemedisin.

Depresjon er veldig vanlig både under og etter klimakteriet og det finnes en sterk
forbindelse mellom depresjon og lave østrogennivåer. Et kraftig fluktuerende
østrogen kan forårsake følelser av uro og angst i tillegg til en økning av adrenalin
spesielt på natten.

Selvsagt finnes det unntak og du skal alltid søke legehjelp om du er urolig over din
sinnsstemning og hjerterytme.

Du behøver ikke antidepressiva mot det , du behøver først og fremst å stabilisere
østrogenet ditt. Dessuten kan det være vanskelig å slutte med antidepressiva
legemidler og derfor burde det ikke være noe en prøver ut om det ikke er et reelt
behov det

Men jeg vil understreke at SSRI – preparat ( selektive serotonin opptak hemmere)
kan være effektive ved vasomotoriske symptomer og at det er derfor leger skriver de
ut til kvinner i klimakteriet. Det kan man jo forstå når pasienten selv sier at hun er
deprimert. Da kan det jo kjennes ut som man har fått et preparat som slår to fluer i ett
smekk. Min mening er at det er bare en måte å dempe symptomer på som har en
høy pris. Det er bedre å finne ut av årsaken til symptomene som for kvinner ofte
handler om østrogennivået .

Trøtthet og utmattelse er veldig vanlig i klimakteriet og til og med der er det en
kobling til lavt østrogennivå. Det finnes også andre årsaker til som ofte blir oversett.

Det er selvfølgelig soleklart at man blir utmattet når man ikke sover ordentlig men det
er kanskje ikke like like åpenbart at man har lave jernverdier.

Men jeg blør ikke lengre tenker du kanskje ? Nei , men du kan ha blødd mye årene
før menopause. Om du er unormalt trøtt , selv om du får sove , så kan det være bra å
ta en blodprøve for å sjekke jern verdiene som alltid bør inkludere ferritin ( jern
depoet)

Hvilken hormonbehandling tilbyr vi i Norge?

All østrogen som skrives ut i Norge mot klimakteriebesvær er bio identisk, dvs det
har den kjemiske strukturen som er bio identisk med østrogen ( østradiol ) som vi
danner i kroppen selv. Det kalles for 17- beta østradiol og det forekommer i et
preparat som østradiolhemihydrat ( dvs bundet til vann )

Dessverre så er ikke gestagenet bio identisk. Dvs at man ikke skriver ut riktig
progesteron. Det kan endre seg i fremtiden men i skrivende stund så finnes det ikke.

Med et unntak:
Utrogestan er et registrert legemiddel ( www.felleskatalogen.no) Det er riktig
progesteron som kan brukes både oralt og vaginalt. Det blir generelt utskrevet for
støtte i lutealfasen ved assistert reproduksjonsteknologi ( ART ) og ikke som en
beskyttelse av endometrium i kombinasjon med østrogen.

Istedenfor så skrives det ut syntetiske analoger til progesteron. De er kunstige
( syntetiske ) og er ikke kjemisk identiske med kroppen eget progesteron. Men de
likner på progesteron strukturelt og har en gestagen effekt. Derfor er samlenavnet på
denne formen for progesteron – gestagener. Rent ord teknisk så inngår progesteron
under gestagener ettersom den har den samme opprinnelsen.

Men for ordens skyld så skiller jeg mellom ordet gestagen og progesteron for å skille
mellom det syntetiske og naturlige progesteronet.

For forskjell er det :

Gestagener har vist seg å øke risikoen for brystkreft, hjertesykdommer og slag når
det taes sammen med østrogen. Det er i hovedsak dette den stor WHI – studiet kom
frem til selv om det er blitt litt feiltolket i media. Att en kombinasjons behandling med
østrogen og gestagen medfører en økt risiko er det ingen tvil om. Men at dette har
ført til ( feilaktig ) en oppfatning at østrogen er årsaken til den økte risikoen for
brystkreft og at kvinner derfor unngår å bruke hormoner.

Hvorfor behøves gestagen ?

Gestagener ER bra på å holde livmorslimhinnen ( endometriet ) tynn.

Og hvorfor er det viktig?

Jo fordi østrogen gjør slik at slimhinnen vokser og blir tykkere. Akkurat som i en
vanlig mens syklus. Men her får man en eggløsning i midten av syklusen og det
forandrer slimhinnens karakter og utløser et signal som gjør slik at slimhinnen brytes
ned og man blør den ut.

Ved østrogenbehandling så må man forhindre en ubegrenset tilvekst av endometriet
ellers så vil det på sikt føre til en celleforandring som på sikt kan føre til kreft. Derfor
legger man til gestagen.

Det er vanlig at man får et kombinasjonspreparat som inneholder både østradiol og
gestagen i samme preparat. Det kan være i piller eller i plaster. En del preparater er
sekvensielle som betyr at man bare bruker gestagen under 12- 16 dager av
syklusen. De resterende dagene blir man tilført østradiol. Slike preparater fremkaller
ren regelmessig blødning hver måned. Da blør altså slimhinnen ut før den rekker å
bli for tykk.

Mange kvinner føler seg dårlig under disse dagene av syklusen.

De som tar preparatet med både østrogen og gestagen i hver tablett eller plaster
føler seg også ofte ikke bra. men disse pillene selges med det argumentet at nå
slipper du blødninger. Med kontinuerlig gestagen så blir slimhinnen aldrig så tykk at
at den trenger å blø ut. Men som sagt det fungerer ikke alltid bra ( først og fremst på
humøret) og det innebærer en økt risiko for brystkreft, hjertesykdom og slag.
Med tanke på det så kjennes det kanskje ikke så besværlig å blø 1 – 2 ganger i året?

1. se artikkel https://tidskriftet.no ; Gestagentilegg ved østrogenbehandling i klimakteriet )

Hva sier man om man ikke ønsker gestagen hele tiden ?

Si det som det er :

Henvis til risikoen for brystkreft med kombinasjonspreparater og spør etter østradiol
og Utrogestan ( noen kvinner har fått muligheten til å bruke denne kombinasjonen .
Om det ikke går så be om å få østradiol og gestagen separat. To preparater gir deg
større frihet til å kontrollere behandlingen din og legen følger sine forskrifter.

Du kan også si at gestagener gir deg bivirkninger og at du derfor ønsker å bruke det
så lite som mulig.. Tålte du ikke p – piller ? Da kommer du heller ikke til å tåle
kombinasjonspreparater.

Foreslå at du får Provera ( medroksyprogesteronacetat ) eller Primolut ( noretisteron)
Det kan brukes under 12- 14 dager hver tredje måned ( eller med lengre intervall ) for
å fremkalle en bortfallsblødning . Når det brukes så sporadisk så innebærer det
samme risiko som som når det brukes kontinuerlig hver dag eller 14 dag. I dette
tilfellet så kan det være et ok alternativ om ikke progesteron finnes eller er tilgjenglig.

Om det er første ganger du bruker østrogen og legen din ønsker at du allerede skal
bruke gestagen etter en måned så gjør det . Det gir deg en mulighet til å prøve det
og gi tilbakemeldinger om hvordan det fungerte for deg.

Et alternativ er å bruke hormonspiral som Mirena med gestagenet levonorgestrel. Det
holder endometriet tynt og har ikke den samme risikoen som oralt gestagen. Når
man bruker spiralen så innebærer det en større eksponering for gestagen men det er
fremdeles et bedre alternativ enn å bruke et oralt kombinasjonspreparat.

Oralt Progesteron.

Oralt progesteron brukes i flere andre land som gestagen tillegg og det finnes
vitenskapelige bevis for at det fungerer tilfredsstillende. Det selges ikke noe oralt
progesteron i Norge uten resept. ( Obs les hva jeg har skrevet om Utrogestan )

Om legen din ønsker å skrive ut en resept på oralt progesteron så er det bra. Dosen
ligger på 100- 200 mg per dag innebærer en faktisk dose på ca 10 – 40 mg fordi ca
80 – 90 % av det orale progesteronet brytes ned innen 15 minutter i leveren via noe
som kalles “ first pass metabolism “ . Det er vanlig med mellomblødninger av oralt
progesteron, ihvertfall i begynnelsen. Det er også vanligere med bivirkninger fra oralt
progesteron enn med krem. Det kan komme av en økt belastning på leveren og et
økt nivå av nedbrytningsprodukter som allopregnanolone som påvirker
nervesystemet. Man kan kjenne seg trøtt , sløv og påvirket av det.

Oralt progesteron går under navnet Prometrium ( USA ) ,Lugesteron ( Finland),
Progeffik ( Spania ) og Utrogestan ( Tyskland ) mfl.

Vaginalt Progesteron

Vaginalt progesteron har også vist seg og gi en tilstrekkelig beskyttelse på
endometriet ( livmorslimhinnen) ved østrogen behandling. En liten italiensk studie
bekreftet at 45 mg vaginalt progesteron ( en halv dose Crinone ) to ganger i uken er
tilstrekkelig som beskyttelse av endometriet når den brukes sammen med 50 mcg
transdermalt østradiol.

Crinone progesteron finnes i Norge og brukes til behandling mot sekundær amenore
og i kombinasjon med østrogenterapi.
En fleksibel lege ville nok skrive det ut til deg.

Å bruke progesteron MIC APL vagitorer på 400 mg per styck ( f.eks Cyclogest) som
gestagen tillegg blir helt feil synes jeg. Det er mange som bruker den på denne
måten men de føler seg ofte uvel så det er ikke en god løsning. Det er en altfor høy
dose av progesteron som kan gi bivirkninger som tretthet og nedstemthet. Den høye
dosen progesteron blokkerer også østrogenet som benyttes i andre vev enn bare
endometriet og da er poenget med borte med hele behandlingen.

Hormonspiral som Mirena eller Jaydess med gestagenet levonorgestrel er da et
bedre alternativ .

Progesteronkrem

De fleste leger er negativ instilt til bruken av Progesteron Krem så om man vil unngå
en konfrontasjon så skal man ikke ta det opp i det hele. Artikkel om progesteron ( 1)

Hvorfor er ikke progesteron et registrert legemiddel legemiddel?

Det er mange kvinner som formidler til legen sin at de ønsker progesteron krem og
får til svar at det bare er noe tull at det ikke fungerer og at det t.o.m. er for risikabelt .
Hvorfor er det slik ?

Ingen progesteron krem finnes som et registrert legemiddel og derfor vil ikke leger en
gang ha noe med det å gjøre. Det spiller ikke noen rolle om det fungerer bra og har
hjulpet mange kvinner. Det er ikke et registrert legemiddel og der stopper all videre
diskusjon .

Men hvorfor er det ikke registrert som et legemiddel ? Slik at vi kunne begynne å ha
en diskusjon om det.

Det er flere grunner til det .
.
Hvordan foregår godkjenning av legemidler i Norge?

Produsenter som ønsker å selge sine legemidler på det norske markedet, må
søke om markedsføringstillatelse. Søknaden sendes Statens legemiddelverk.
EØS-avtalen har medført at Norge har det samme regelverket for legemidler
som EU. Kravene til søknadens utforming og innhold er også felles.

For at Statens legemiddelverk skal kunne gi markedsføringstillatelse må produsenten
i søknaden dokumentere legemidlets farmasøytiske kvalitet, sikkerhet og
( medisinske effekt ) Dette gjøres ved at søknaden vedlegges blant annet kjemisk ,
farmasøytisk, biologisk , preklinisk og klinisk dokumentasjon. Statens legemiddelverk
vurderer på grunnlag av innsendt dokumentasjon om legemidlet har en nytte som
overstiger risikoen ved bruk av legemiddelet . Markedsføringstillatelse kan bare
utstedes dersom legemidlet har en positiv nytte / risikoforhold. Statens
legemiddelverk har en viktig funksjon for at vi som pasienter skal kunne være trygge
på at medisinen vi bruker har gått igjennom rigorøs testing , at de ikke inneholder
emner de ikke burde inneholde og at de fungerer som de påstår.

Hvorfor registreres ikke progesteronkrem som legemiddel?

Det finnes flere grunner til det. Mest sannsynlig skulle det få avslag fordi at ingen
ønsker å satse penger på et slikt usikker kort.
Først måtte man bestemme seg for hvilken indikasjoner man skal registrere
progesteronkrem for og hva det skal hjelpe mot:
Et legemiddel skal jo ha en medisinsk effekt.

Hva er et legemiddel?

Som legemiddel regnes stoffer, droger eller preparater som forebygger, leger eller
lindrer sykdom, sykdomssymptomer, eller smerter. Legemidler som påstås å ha en
slik effekt, regnes også som legemidler. Legemidler kalles også medisin, og lages i
form av tabletter eller kapsler, flytende væsker, m.m. ( www.regjeringen.no )

Her blir det et problem for progesteronkrem. Progesteron er et hormon og alle
hormoner anses som legemiddel i Norge . Dvs at man ikke skulle kunne gi en slik
krem med det formålet at det hjelper mot noe for da ansees det som et legemiddel.
Og alle legemidler må ha en godkjenning så da er vi tilbake til start.

Men hvordan kunne man få det registrert?

En indikasjon kunne være PMS . Men PMS er en merkelapp for en rekke symptomer
og kvinner behøver ulike doser av progesteronkrem for å få hjelp med disse. Så nei
det skulle ikke være mulig å angi en standard dose for alle kvinner med PMS
symptomer.

Men hjelper det mot infertilitet og PCOS kanskje? Nei det er det samme der . Alle er
ulike og man kan ikke garantere eggløsning med progesteron krem med en spesifikk
dose og lik intervall for alle kvinner.

Som et komplement til østrogenbehandling da?

Det blir en utfordring ettersom det allerede er bekreftet at oralt progesteron har like
god beskyttelse på endometriet som gestagener . Så det ville heller ikke fungere.

Det finnes ingen studier som kan vise til at progesteron krem i kremform som smøres
på huden , har en tilstrekkelig ut tynnende effekt på livmorsimhinnen.De studiene
som finnes er for små “ sier man “. Men jeg vil legge til at de studiene som gjort
bruker altfor lite progesteron for å få den effekten.

Statens legemiddelverk kan heller ikke alene bestemme hvilke legemidler som kan
selge i Norge . EØS – avtalen har medført at Norge har det samme regelverket for
legemidler som EU og må forholde seg til det. Det er mange interesser det skal taes
hensyn til.

Det er også et annet aspekt med progesteronkrem og det er at det har en unik status
i USA. I USA anses progesteronkrem som kosmetikk og selges derfor uten resept.
FDA ( det Amerikanske Legemiddelverket) anser derfor at progesteronkrem IKKE har
noen medisinsk effekt.
Det ville være lite sannsynlig at man skulle få registrert det som et legemiddel i Norge
når USA ikke mener at den har noen effekt.

Nå vet vi jo vi som har brukt progesteronkrem at det HAR en effekt men i USA har
det vært viktigere å få selge det uten resept enn å få det godkjent som legemiddel og
det er jeg enig i.

Hvilket signal ville det sende til FDA om progesteronkrem ble godkjent som et
legemiddel i et annet land ? Det ville bety kroken på døren for de som produserer og
selger progesteron krem, og progesteron krem ville forsvinne fra markedet.
Det har ingen hensikt

Men compunding ( lages opp individuelt på apotek ) da , som de gjør i
USA ?

Progesteron krem lages magistrelt ( det foreskrives av en lege og lages opp på
apoteket slik legen angir det ) på Ullevål apotek i Oslo og bruker Essex krembase
tilsatt 1,7 % progesteron. Så f.eks om en kvinne har PMS og ønsker å bruke
progesteron krem så kan det skrive ut av en lege . Det er mulig men det er komplisert
og dyrt.

Oralt progesteron.

Å få et oralt progesteron preparat registrert som et legemiddel Norge er en annen
sak. Det er fullt mulig. I dag kan leger skrive ut Utrogestan men det er ikke et
registrert legemiddel i Norge.
Oralt progesteron finnes allerede på markedet i andre land som f.eks USA , Finland
og Tyskland som et registrert legemiddel som kan foreskrives som et gestagen
tillegg så hvorfor ikke i Norge?
Det er viktig at norske kvinner har samme muligheter til å få det samme bio identiske
alternativet til kvinner i mange andre land, som f.eks USA , Finland og Tyskland.
( merk ; her snakker vi om progesteron som brukes som et komplement til østrogen.
For PMS, uregelmessige sykluser så hjelper fortsatt progesteron krem like bra eller
bedre )

1. Det “glemte hormon” kan gi kvinner et bedre liv- aftenposten 10 /2011
2. Østrogener i menopausen – på tide å endre anbefalingene? www.tidskriftet.no mars 2019